Логотип клиники Конфиденция Логотип клиники Конфиденция Логотип клиники Конфиденция

Questionnaire of an adult primary patient

Step 1

Уважаемый пациент клиники Конфиденция,

Получение нами ваших данных перед визитом экономит ваше время на заполнение от руки медицинской документации. А индивидуальные особенности вашего организма и наша возможность ознакомиться с ними заранее серьезно влияют на составление плана лечения - это исключительно важная информация для вашего лечащего врача.

Время заполнение анкеты ~5-7 минут.

Инструкция

  1. Заполните анкету со смартфона в удобное для вас время в комфортной обстановке.
  2. Анкета составлена так, чтобы вы могли просто отвечать «Да» или «Нет».
  3. Заполненные ответы сохранятся в памяти открытой страницы даже если вы прервёте её заполнение.
  4. Данные этой анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.
  5. Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.

Мы благодарим вас за заполнение анкеты.

Меньше документов в клинике, меньше время ожидания приема и всего одна ваша подпись.

* Обязательный вопрос

You are *
Step 2
General information about the patient

Заполните пожалуйста персональную информацию пациента для медицинской документации

Do you confirm your consent to the provision of information to you via email or messengers about: *
How did you hear about the Konfidencia Clinic? *
Step 3
Information about the patient's dental health
How would you rate the condition of your teeth and smile?
I visit the dentist every: *
I do hygienic cleanings: *
Have you had orthodontic treatment before? *
Usually during treatment you are: *
Usually before anesthesia you: *
Step 4
Patient's medical information
Do you have any allergies such as: *
Do you have any allergic reactions to: *
Do you have any of the following reactions when administering anesthetics and other medications? *
You have now or have had in the past: *
Have you ever noticed any of the following symptoms *
Have you had: *
Have you been treated for any diseases in the last 6 months? What medications were taken? *
Whether you are currently receiving any non-medication treatment (e.g., physical therapy) *
Have you had any preventive vaccinations, immunizations in the last month? *
How often do you have headaches? *
Step 5
A little more about yourself
Are your work related factors such as:
For female patients:
Do you exercise:
Do you have any of the following habits: *
At the present moment in time, I am carrying: *
Are you under acute emotional stress? *
Can you complain about the quality of your sleep and if YES, what is it? *

Анкета успешно заполнена

Мы благодарим вас за заполнение анкеты.

Меньше документов в клинике, меньше время ожидания приема и всего одна ваша подпись.

Вернуться на сайт