Анкета несовершеннолетнего первичного пациента

Step 1

Уважаемый родитель, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать лечащий доктор, для эффективного лечения и сохранения здоровья Вашего ребёнка. На основании Ваших ответов, доктор сможет расспросить Вас более подробно и учесть в процессе лечения все индивидуальные особенности организма.

Инструкция

  1. Заполните анкету со смартфона в удобное для вас время в комфортной обстановке.
  2. Анкета составлена так, чтобы вы могли просто отвечать «Да» или «Нет».
  3. Заполненные ответы сохранятся в памяти открытой страницы даже если вы прервёте её заполнение.
  4. Данные этой анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.
  5. Анкета заполняется законным представителем ребёнка (мать, отец, опекун).

Мы благодарим вас за заполнение анкеты.

Меньше документов в клинике, меньше время ожидания приема и всего одна ваша подпись.

* Обязательный вопрос

You are *
Step 2
Information about parent, guardian
Step 3
Patient information

Заполните пожалуйста персональную информацию пациента для медицинской документации

Проводилось ли ранее ортодонтическое лечение? *
Что ребенок использует для ухода за полостью рта?
How does the child tolerate dental interventions?
Step 4
Course of pregnancy (for mom)
Have there been any illnesses during pregnancy?
Term labor or cesarean section? *
Complications during childbirth? *
Step 5
First year of your child's life
Childhood infectious diseases (chickenpox, mumps, infectious mononucleosis, etc.)? *
How often does the child get sick during the year?
Step 6
Patient's medical information
Does the child ever have any allergies such as *
Does your child have any allergic reactions to any of the following? *
Does your child have any of the following reactions to any medications - dizziness, loss of consciousness, shortness of breath, hives?
Child has now or has had in the past
Have you ever noticed the following symptoms in your child *
Did the child have *
Has the child been treated for any diseases in the last 6 months? *
Is the child currently taking any medications?
Is the child currently receiving any non-medication treatment (e.g. physiotherapy)?
Has the child received any preventive vaccinations or immunizations in the last month? *
At the present time is the child tolerant? *
Step 7
Additional information
Does your child play sports?
Is the child dissatisfied with the appearance of his/her teeth (face)?
How did you hear about the Konfidencia Clinic? *
Do you confirm your consent to the provision of information to you via email or messengers about: *

Анкета успешно заполнена

Мы благодарим вас за заполнение анкеты.

Меньше документов в клинике, меньше время ожидания приема и всего одна ваша подпись.

Вернуться на сайт